Placeboeffekt

Kritische Beleuchtung des Placebobegriffs

 Dieser Abschnitt ist eine Adaption eines Artikels von Georg Ivanovas.  - Er muß noch an den Stil von FreeWiki angepaßt werden.

Die verwirrende Welt des Placebo

Der Vorwurf, daß die homöopathische Therapie eine reine Placebo-Therapie darstellt, gehört zum täglichen Brot des homöopathischen Arztes. Und dies, obwohl er zu wissen glaubt, daß seine Therapie in hohem Maße wirksam ist. Dieses scheinbare, aber nicht beweisbare Wissen um die Wirksamkeit seiner Medizin führt den homöopathischen Arzt in der Auseinandersetzung mit dem Medizinbetrieb zu einer Art Schattendasein (im besten Fall) oder zu übersteigertem Sektierertum (im schlechtesten Fall).

Dabei wird der Placebo-Vorwurf in der Regel von Personen erhoben, die nicht wissen, daß sich hinter diesem Begriff eine schwierige Thematik verbirgt. So existiert keine allgemein akzeptierte Definition von Placebo. Am geläufigsten scheint A. Shapiros Definition "Ein Placebo ist definiert als jede Art von Therapie bzw. Komponente einer Therapie, die absichtlich wegen ihres unspezifischen psychologischen oder psychophysiologischen Effektes eingesetzt wird oder die wegen ihres angeblichen bzw. eingebildeten spezifischen Effektes zum Einsatz kommt, wobei sie jedoch, objektiv betrachtet, über keine spezifische Aktivität hinsichtlich der zu behandenden Zielsymptomatik verfügt."

Diese Definition enthält eine ganze Reihe von Begriffen, die mit dem Placeboeffekt in der Regel in Verbindung gebracht werden (Objektivität, Spezifität, psycho- bzw psychophysiologischer Effekt).

Angemessener erscheint mir die die Definition, daß der Placeboeffekt eine störende Variable ("nuisance variable") ist, die das ganze Thema verwirrt.

"Placebos sind die Geister die durch das Haus unserer biomedizinischen Objektivität spuken, die Kreaturen, die aus der Dunkelheit auferstehen und die Paradoxien und Risse in unseren selbst geschaffenen Definitionen der wirklichen und aktiven Faktoren in der Behandlung bloßstellen". Dieses Zitat aus einem der bedeutendsten Bücher über Placebos im letzten Jahrzehnt beschreibt am besten das Problem, dem man sich bei der Beschäftigung mit dem Placebo gegenübersteht. Die erste und oft schmerzliche Lektion, die der Placeboeffekt erteilt, ist, daß das scheinbar Selbstverständliche schlicht nicht zutrifft. H.Fields sagt sehr treffend, daß der größte Feind beim verständnis des Placeboeffektes der gesunde Menschenverstand ist.

Diese "störende Variable" Placebo scheint bisher mit keinem Erklärungsmodell faßbar zu sein (Suggestion, Streß, Konditionierung, psychosomatische Modelle). Kein Modell führt in der praktischen Beobachtung zu den erwarteten Ergebnissen. So wird z.B. Suggestion für den Placeboeffekt verantwortlich gemacht, Studien zeigen aber, daß Suggestibilität nicht mit einem höheren Placeboeffekt korreliert.

Dennoch wird, wie in Shapiros Definition, davon ausgegangen, daß solche Erklärungsmodelle wirksam sind, was ein schlichter Fehler ist. Man kann ein Modell nicht zur Anwendung bringen, das mit den beobachteten Effekten nicht übereinstimmt. Die Verwirrung ist so groß, daß je nach Definition, gewisse Substanzen als Placebo betrachtet werden können, nach einer anderen aber nicht. "Der Placeboeffekt ist....all das, was im Heilungsprozeß über das naturwissenschaftlich Erhlärbare hinausgeht" , ist so sicher nicht haltbar. Wenn die verschiedensten Erklärungsmodelle nicht zu klaren Aussagen kommen, so ist in der Regel der Ansatz falsch.

Das Ziel dieses Artikels ist es nachzuweisen, daß der Vorwurf, es handle sich bei der Homöopathie um eine reine Placebotherapie, aus wissenschaftstheoretischen Gründen nicht haltbar und somit falsch ist. Dies erfordert jedoch gleichzeitig einen kritischen Neuansatz in der Beurteilung des Placeboeffektes und des Doppelblindversuches.

Was ist ein Placebo-Effekt?

Um dem Thema auch nur einigermaßen gerecht zu werden, ist es meiner Ansicht nach wichtig, sich drei wesentliche Grundsätze klar zu machen:

1. Der Placeboeffekt ist ein Erklärungsprinzip

2. Der Placeboeffekt ist eine statistische Größe

3. Der Placeboeffekt ist Ausdruck einer willkürlichen Kausalisierung.

Ich möchte dies am Beispiel meines ersten Kontaktes mit einem Placebo verdeutlichen. Ich war Assistenzarzt in einer Reha-Klinik und wurde nachts um 2 Uhr zu einer Patientin gerufen, die am 5. Tag nach einer Bandscheibenoperation unter sehr starken Schmerzen litt. Die angesetzte orale Medikation war ganz ausgeschöpft, ohne auch nur den geringsten Effekt zu haben (alles in ihrer Wirksamkeit doppelblind belegte Medikamente). Sie meinte, nur eine Injektion könne ihr helfen. Also injizierte ich eine Ampulle physiologische Kochsalzlösung. Noch während der Injektion entspannte sich die Patientin und schlief in meinem Beisein sofort ein. Sie erwachte am nächsten Morgen erfrischt und fast schmerzfrei.

Dies ist wohl ein unstreitiges Beispiel eines sogenannten "Placeboeffektes" und entspricht optimal den bekannten Kriterien unter denen bei Schmerzpatienten ein Placeboeffekt: Vormedikation, starke Schmerzen, Erwartungshaltung und Injektion.

Wie paßt dieser Vorgang nun zu unseren medizinischen Konzepten? Was ist die Grundlage, die uns dazu bringt, hier einen Placeboeffekt zu sehen und zu definieren? Diese Mechanismen müssen klar aufgezeigt werden, denn sie führen sonst in etwas undeutlicheren Fällen zu den bekannten Verwirrungen und Fehlschlüssen.

Das geschilderte Beispiel wäre ganz unbedeutend, wenn ich eine Ampulle Diazepam injiziert hätte. Für jeden wäre das Ergebnis selbstverständlich gewesen. Da aber hier die Injektion von physiologischer Kochsalzlösung diesen Effekt hervorgerufen hat, sagen wir es sei ein Placebo. Umgangssprachlich formuliert könnte man sagen: Physiologische Kochsalzlösung ruft solche Effekte nicht hervor. Das ist die generelle, oft angewandte Logik. Aber natürlich ist diese Logik nicht logisch. Das Beispiel ist ja gerade der Beweis dafür, daß physiologische Kochsalzlösung solche Effekte hervorruft.

Und genau dies ist ein oft übersehenes Phänomen in der Diskussion über Placebos: Ein therapeutischer Effekt wird als nicht-therapeutisch erklärt. Die Umkehrung der kausalen Logik ist die Definitionsgrundlage des Placeboeffektes. Erst dadurch, daß etwas therapeutisch wirksam ist, kann es zum Placebo werden.

Eine Injektion von physiologischer Kochsalzlösung kann also analgetisch und hypnotisch wirken. Dies ist eine gesicherte Tatsache! (Ich habe durch eine solche Injektion, die ich aufgrund dieser Erfahrung häufig einsetzte, schon Bebommenheiten bis zu 3 Tagen verursacht.) Ein Argument ist, daß aufgrund der Stoffwechselwirkung eine Analgesie nicht möglich ist. Mit anderen Worten: Es gibt kein Modell für die analgetische Wirkung von physiologischer Kochsalzlösung. Das ist richtig und unwissenschaftlich, entspricht aber Shapiros Definition der spezifischen Aktivität. Eine Wirkung kommt nicht dadurch zustande, daß wir ein entsprechendes Modell haben. Das Modell muß die Fakten erklären und nicht die Fakten das Modell. Dies ist ein sehr häufig gemachter Fehler: Eine Substanz wird als Placebo definiert, weil der Autor sich einfach nicht vorstellen kann, daß diese Substanz wirken kann. Das kann aus Unwissenheit geschehen. So sagt Shapiro, daß von den "4.785 Medikamenten", die im Altertum angewendet wurden, mit wenigen Ausnahmen "alle Placebos waren". Er reiht unter die Placebos u. a. Mandragora, eine alkaloidhaltige Pflanze, mit der in der Medizingeschichte die ersten Narkosen durchgeführt wurden. Hier kann ihm die Unwissenheit im Sinne von Nichtwissen bekannter Tatsachen schlicht nachgewiesen werden, ebenso wie bei Gauler/Weihrauch, die sagen: "Paracelsus...machte sich den Placeboeffekt seiner Heilmittel zunutze:.....das Cheledonium aufgrund der Farbe seines Saftes als Galle- oder Lebermittel".

Sowohl im Fall der Mandragora als auch des Chelidoniums wird eine, nach heutiger Ansicht, wirksame Substanz als Placebo angesehen, schlicht weil das Wirkmodell abgelehnt wird. Ein grundlegender, aber häufig vorkommender Fehler, der von dem Fehlschluß ausgeht, daß wir die Wirkprinzipien alle kennen.

Oft werden Substanzen als Placebos bezeichnet, zu denen überhaupt keine Studien oder Konzepte vorliegen wie z.B. Vipernfleisch, Schwalbennestern, gemahlenem Steinpulver und eine Vielzahl anderer alter Heilmittel. Das ist, solange nicht klare Erkenntnisse vorliegen, eine nicht zulässige Aussage.

Das Wirkmodell als Definitionsgrundlage für Placebos zu machen führt zu einer unabsehbaren Reihe von Paradoxien. Es würde zunächst bedeuten, daß ein Modell eine Substanz zu einem Medikament macht und ein fehlendes Modell eine Substanz zu einem Placebo. Das widerspricht der experimentell-wissenschaftlichen Grundlage der Medizin. So wäre Jenners Pockenimpfung zunächst ein Placebo gewesen und erst mit Nachweis des Wirkmechanismus zum Medikament geworden. Dasselbe gilt für Aspirin.

Ein weiterer Fehler der Modellhypothese ist, daß wir zu fast jedem ärztlichen Handeln ein Modell besitzen. Es stellt sich dann ganz schnell die Frage: glaube ich an ein Wirkmodell; glaube ich, daß Aderlaß zu einem Abfluß von schlechten Substanzen führt, glaube ich, daß Digitalis zu einer Herzstärkung führt oder nicht?

Das ist natürlich wissenschaftlicher Unsinn. Wirkung kommt nicht durch Mehrheitsentscheidung zustande sondern durch "objektivierbare Beobachtung". Dies ist zumindest die Grundlage unseres heutigen wissenschaftlichen Verständnisses.

Die Folge aus diesen Ausführungen ist, daß die Aussage "Homöopathie kann nicht wirken, da sie keinen Wirkstoff enthält, der wirken könnte" falsch ist.

Physiologische Kochsalzlösung ist also nicht deswegen ein Placebo und kein Analgetikum weil ein biochemisches Modell fehlt, sondern weil es in der Regel nicht als Analgetikum wirkt.

Aus der Beobachtungssituation läßt sich also nur sagen, daß ein Placebo in der Regel eine bestimmte Wirkung nicht hat (gelegentlich hat es sie ja) und ein Verum in der Regel eine bestimmte Wirkung hat (gelegentlich hat es sie ja nicht). Es gibt theoretisch (und praktisch ist es ja dasselbe) keine klare Trennung von Placebo und Verum, sondern es handelt sich um eine willkürliche Bewertung auf der Wirksamkeitskoordinate. Ein Verum wird zum Verum, wenn es in der Beobachtung sich häufiger als wirksam erweist als ein Placebo. Verum und Placebo sind statistische Größen, die einander bedingen.

Dies führt zu einer faszinierenden Schlußfolgerung: Verum oder Placebo sind, Begriffe, die nicht auf einen Einzelfall angewendet werden können, sondern es handelt sich per definitionem um Beschreibungen eines Kollektivs.

Wer also im Einzelfall sagt: "Dies ist eine Arzneimittelwirkung", redet, nach unserer heutigen wissenschaftlichen Logik, Unsinn. Es ist eine formal unzulässige Aussage. Selbst bei einem Atemstillstand durch eine Diazepam-Injektion ist ein Nocebo-Effekt formallogisch nicht auszuschließen. Dasselbe gilt für die Aussage: "Dies ist ein Placebo". Eine wissenschaftlich korrekte Aussage kann höchstens lauten: "Da physiologische Kochsalzlösung in der Regel (oder: statistisch betrachtet) keine analgetische Wirkung besitzt, so handelt es sich in dem besprochenen Fall wohl um eine Placebowirkung." Pikant ist, daß wir im Einzelfall, entsprechend unserer Logik, gelegentlich die Nichtursache einer Wirkung beobachten können, wenn wir sicher sind (was wissenschaftstheoretisch sehr bedenklich ist) und nicht einfach nur glauben, daß eine Substanz einen bestimmten nicht Effekt hat, die Ursache einer Wirkung jedoch nie.

Wie läßt sich die Placebowirkung erklären?

Da gibt es zunächst die Hypothese, daß es nicht der Wirkstoff, sondern das Darumherum, das Procedere ist, das den Placeboeffekt bedingt. Im Falle der vorgestellten Schmerzpatienten könnte man sagen, es ist die Injektion, auf die sie hoffte. Und so plausibel dies auch klingt, es ist, wie so häufig beim Placebophänomen, logisch nicht haltbar. Niemand kann in einem so komplexen Geschehen sagen: "Ich weiß es! Es ist dieser oder jener Faktor!" Es ist nur vermutbar, nicht beweisbar, reine Hypothese.

Dazu kommt, daß ja nicht bestimmbar ist, wie ein Placeboeffekt zustande kommt. Der Placeboeffekt ist ein Erklärungsprinzip.

Dies erfordert eine etwas eingehendere Erörterung. Der Begriff des Erklärungsprinzips geht auf G. Bateson zurück. In seinem Metalog "Was ist ein Instinkt" schreibt er: "Jede Behauptung, die zwei deskripitve Behauptungen miteinander verbindet, ist eine Hypothese.....Eine Hypothese versucht, ein besonderes Etwas zu erklären, aber ein Erklärungsprinzip - wie "Schwerkraft" oder "Instinkt" - erklärt in Wirklichkeit nichts. Es ist eine Art konventionelle Übereinkunft zwischen Wissenschaftlern, die dazu dient, an einem bestimmten Punkt mit dem Erklären der Dinge aufzuhören."

Ein Erklärungsprinzip scheint also etwas zu erklären, wird aber selbst nicht erklärt.

In diese Kategorie gehört unzweifelhaft der Placeboeffekt. Er ist eine Beobachtung, die eigentlich nicht erklärt werden kann, und bei der man sich, in der Regel, mit dem Begriff zufriedengibt.

Das ist höchst brisant. Wenn man Shapiros Definition von Placebo ansieht, so wird durch seine "unspezifischen psychologischen oder psychophysiologischen Effekte" ja nur ein Erklärungsprinzip (Placebo) durch einen anderen (Psyche) ersetzt. Placebo und Psyche (oder auch Suggestion, Erwartungshaltung usw.) sind Begriffe, die ein nicht näher definiertes Etwas bezeichnen. Sie gehören nicht in den Bereich der falsifizierbaren Hypothesen.

Psyche und Placebo haben damit keine wissenschaftliche Bedeutung. Placeboeffekt und Verhalten beziehen sich aber auf beobachtbare Vorgänge, die quantifizierbar sind. Wenn also bei Placebo-Studien zur Psychotherapie die Frage gestellt wird: Ist Psychotherapie mehr als ein Placebo(effekt)?, so ist die Antwort einfach. Es handelt sich in beiden Fällen nur um die Beschreibung eines Veränderungsprozesses, der zwar quantifiziert aber nicht erklärt wird. Die Frage ist also so nicht zulässig.

Das hört sich verwirrend an, ist aber ganz einfach. Shapiros Placebodefinition und fast alle Erklärungen zur Placebowirkung sind Spiele mit Worten, ohne inhaltliche Bedeutung.